Kalurahan Dengok

      SIDA-Kalurahan Dengok. Ada hal yang baru di penyaluran BLT Dana Desa Tahun 2021. Surat pernyataan yang wajib diisi setiap KPM yang menerima. 

Berikut contoh Surat pernyataan : 

 

KOP SURAT KALURAHAN

 

Alamat : Jalan ................ , Kode Pos 55...

 

Nomor

:

 

.................., .... Februari 2021

 

Lampiran

:

 

 

 

Hal

: 

Permohonan Penyaluran DD Tahap I

 

 

 

 

Kepada

Yth. Bupati Gunungkidul

Cq. Kepala Dinas P3AKBPM&D 

 

 

 

Dengan Hormat,

 

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.07/2020, berikut ini kami sampaikan permohonan penyaluran Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2021 sebesar 40% dari Pagu DD 2021 untuk Kalurahan kami.

Melalui surat permohonan ini pula kami sampaikan bahwa jumlah KPM BLT DD pada Tahun 2021 sejumlah ... KK. 

 

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan kami ini diucapkan terimakasih.

 

 

Lurah .........................

 

Ttd/Stempel

 

 

XXX

 

 

Tembusan :

 

1. Panewu .........

2. BPKal .................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama

:

 

 

NIK

:

 

 

Nomor KK

:

 

 

Pekerjaan

:

 

 

Alamat

:

 

 

 

Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa :

 

Keluarga saya benar – benar belum menerima Bantuan dari Pemerintah melalui Program PKH, BPNT, KKS, BST ataupun Program Bansos lainnya

Apabila di kemudian hari ternyata keluarga saya tercatat sebagai penerima Bantuan Sosial dari Pemerintah seperti tersebut pada point 1, saya akan melaporkan dan mengembalikan BLT Dana Desa yang sudah saya terima kepada Pemerintah Kalurahan ..... untuk selanjutnya disalurkan kepada masyarakat yang ber hak menerima.

 

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan akan kami pertanggungjawabkan secara hukum di hadapan pihak yang berwenang.

 

 

Mengetahui

Lurah .............

 

Ttd/Stempel

 

XXX

.................., .... ......... 2021

 

Yang Menyatakan

 

Materai cukup/ttd

 

xxx

 

 

 

 

 

 

 

 

SURAT KUASA

PENGAMBILAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

 

 

Tempat/Tangal Lahir

:

 

 

Alamat

:

 

 

Nomor KTP

:

 

 

Nomor KK

:

 

 

Pekerjaan

:

 

 

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

 

Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama

:

 

 

Tempat/Tangal Lahir

:

 

 

Alamat

:

 

 

Nomor KTP

:

 

 

Nomor KK

 

 

 

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

 

Dengan Surat Kuasa ini, saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Isteri/Anak yang bernama ............... untuk melakukan pengambilan Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa yang di salurkan oleh Pemerintah Kalurahan ....................... bertempat di Balai Kalurahan ............................... pada tanggal ... ..................... 2021 sebesar Rp. 300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah)

Hal – hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh Surat Kuasi ini akan menjadi tanggung jawab dari Pemberi Kuasa sepenuhnya.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

 

 

Penerima Kuasa

 

Ttd

 

XXX

.................., .... ............... 2021

 

Pemberi Kuasa

 

Materai cukup/ttd

 

xxx