Kalurahan Dengok

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

NIK

:

Nomor KK

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa :

Keluarga saya benar – benar belum menerima Bantuan dari Pemerintah melalui Program PKH, BPNT, KKS, BST ataupun Program Bansos lainnya

Apabila di kemudian hari ternyata keluarga saya tercatat sebagai penerima Bantuan Sosial dari Pemerintah seperti tersebut pada point 1, saya akan melaporkan dan mengembalikan BLT Dana Desa yang sudah saya terima kepada Pemerintah Kalurahan ..... untuk selanjutnya disalurkan kepada masyarakat yang ber hak menerima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan akan kami pertanggungjawabkan secara hukum di hadapan pihak yang berwenang.

Mengetahui

Lurah .............

Ttd/Stempel

XXX

.................., .... ......... 2021

Yang Menyatakan

Materai cukup/ttd

xxx

SURAT KUASA

PENGAMBILAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Tempat/Tangal Lahir

:

Alamat

:

Nomor KTP

:

Nomor KK

:

Pekerjaan

:

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama

:

Tempat/Tangal Lahir

:

Alamat

:

Nomor KTP

:

Nomor KK

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan Surat Kuasa ini, saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Isteri/Anak yang bernama ............... untuk melakukan pengambilan Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa yang di salurkan oleh Pemerintah Kalurahan ....................... bertempat di Balai Kalurahan ............................... pada tanggal ... ..................... 2021 sebesar Rp. 300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah)

Hal – hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh Surat Kuasi ini akan menjadi tanggung jawab dari Pemberi Kuasa sepenuhnya.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Penerima Kuasa

Ttd

XXX

.................., .... ............... 2021

Pemberi Kuasa

Materai cukup/ttd

xxx