Kalurahan Dengok

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : 

 NIK : 

Tempat /Tanggal lahir : Gunungkidul, 

Jenis Kelamin : 

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan :

Alamat Rumah : 

Jabatan : Penanggungjawab Acara

Nomor HP : ………………………

Kapasitas : ±…… Orang

Menyatakan bahwa : 

1. Bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan dan sanggup menerapkan protokol kesehatan sebagai berikut :

A. Menyiapkan petugas untuk melakukan dan mengawasi penerapan protokol Kesehatan;

B. Melakukan pembersihan dan disinfeksi secara berkala;

C. Membatasi pintu/jalur keluar masuk tamu/pengunjung;

D. Menyediakan fasilitas cuci tangan dengan air mengalir dan sabun/hand sanitizer di pintu masuk dan pintu keluar;

E. Menyediakan alat pengecek suhu di pintu masuk ( jika ditemukan tamu dengan suhu >37,5 dengan 2 kali pemeriksaan berjarak 5 menit) maka tidak diperkenankan masuk, dipersilahkan istirahat terlebih dahulu;

F. Menerapkan pembatasan jarak antar tamu minimal 1 meter dan melakukan pengaturan tamu/pengunjung yang berkumpul dalam waktu bersamaan ;

G. Mempersingkat waktu pelaksanaan kegiatan tanpa mengurangi kesempurnaan kegiatan;

H. Memasang Himbauan dan mensosialisasikan Protokol Kesehatan ditempat yang mudah terbaca

I. Memberlakukan penerapan protokol kesehatan secara khusus bagi tamu/pengunjung yang datang dari luar wilayah;

J. Jamuan Makan damal Bentuk Box,

K. Menyediakan tempat sampah tertutup,

L. Tamu dari luar Daerah Istimewa Yogyakarta harus bisa Menunjukan hasil rapid antigen.

2. Apabila di kemudian hari terjadi perkembangan keadaan data epidemiologi pandemi Covid-19 yang mengakibatkan kawasan/ lingkungan kegiatan acara ……………………………….. menjadi tidak aman Covid-19, atau saya selaku penanggungjawab secara nyata tidak menerapkan/menaati protokol kesehatan yang telah ditentukan, maka kami bersedia menghentikan kegiatan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksanaan dari pihak manapun.

Dengok, .... Mei 2021

Yang Menyatakan

        Meterai 10.000

(………………………)