Kalurahan Dengok

1.

Jumlah orang dalam satu rumah

…………..orang

2.

Jumlah KK dalam satu rumah

…………..KK

3.

Pendidikan tertinggi anggota keluarga

1. Tidak Sekolah              5. Diploma (D1/D2/D3)

2. SD/sederajat                 6. Sarjana (S1)

3. SMP/sederajat              7. Pascasarjana (S2/S3)

4. SMA/sederajat

4.

Status kepemilikan bangunan tempat tinggal

1. Milik Sendiri                5. Dinas

2. Kontrak/Sewa               6. Lainnya

3. Bebas Sewa             

5.

Luas bangunan tempat tinggal

……………………………..meter

6.

Bahan utama dinding

1. Tembok                                              5. Batang kayu

2. Plasteran anyaman bambu / kawat     6. Bambu

3. Kayu                                                   7. Lainnya

4. Anyaman bamboo

7.

Jenis lantai

1. Marmer/granit                         6. Semen/bata merah

2. Keramik                                  7. Bambu

3. Parket/vinil/permadani           8. Kayu/papan kualitas rendah

4. Ubin/tegel/teraso                     9. Tanah

5. Kayu/papan kualitas tinggi    10. Lainnya

8.

Bahan utama atap

1. Beton/genteng beton               6. Seng

2. Genteng keramik                    7. Sirap

3. Genteng metal                        8. Bambu

4. Genteng tanah liat                  9. Jerami/ijuk/rumput

5. Asbes                                     10. Lainnya

9.

Asset  bergerak

1. Televisi ……….. buah

2. Kulkas ………..buah

3. Mobil………….buah, Merk ……….... tahun terbaru …….

4. Motor ………….buah, Merk………… tahun terbaru …….

5. Sepeda…………buah

6. Mesin cuci ………...buah

7. Kompor gas………..buah

8. AC …….. buah

9. Laptop/komputer ………… buah

10. Emas ………… gram

10.

Aset  tidakbergerak

1. Lahan ……… m²

2. Sawah ……… m²

3. Kebun ……… m²

11.

Jumlah hewan ternak

1. Sapi ………. ekor            4. Bebek ……… ekor

2. Kambing ……ekor          5. Kerbau ……...ekor

3. Ayam ……...ekor            6. Kuda ………..ekor

PEMERINTAH  KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KAPANEWON PLAYEN

KALURAHAN DENGOK

 Dengok, Playen, Gunungkidul Pos : 55861

SKRINNING KELAYAKAN PERMOHONAN JAMINAN KESEHATAN

NO

INDIKATOR

SKOR

1

Kepemilikan Tempat Tinggal

a. Milik Sendiri

5

b. Kontrak/Sewa

10

c. Bebas Sewa

15

2

Status kepemilikan lahan untuk bangunan tempat tinggal

a. milik sendiri

5

b. bebas sewa

10

c. sewa

15

3

Luas lantai bangunan (perorang)

a. lebih dari 16 m2

7

b. 13 - 16 m2

14

c. 8 - 12 m2

21

d. kurang 8 m2

28

4

Jenis lantai rumah terluas

a. granit

5

b. keramik/ubin/tagel/teraso

10

c. semen/tegel batu putih

15

d. tanah

20

5

Jenis dinding rumah terluas

a. tembol plasteran/kayu kualitas tinggi

5

b. tembok tanpa plasteran

10

c. plesteran anyaman bambu/kawat/kalsibord

15

d. kayu kualitas rendah/kalsibord

50

e. anyaman bambu

25

6

Fasilitas buang air  besar

a. leher angsa

7

b. plengsengan

14

c. bersama/ wc umum

21

d. cempliung/cubluk

28

7

Sumber air minum

a. Air kemasan bermerek

6

b. Air isi ulang

12

c. Leding meteran

18

d. Sumur bor/pompa/Sumur terlindung'

24

e. Sumur tak terlidung

30

f. Mata air terlindung

36

g. Air hujan/PAH

42

h. Mata air tak terlindung/Air sungai/danau/waduk'

48

NO

INDIKATOR

SKOR

8

Sumber Penerangan

a. 1200 VA atau lebih

6

b. listrik non PLN (solar cell/genset/biogas

12

c. 900 VA

18

d. 450 VA

24

e. Bendeng

30

f. Tanpa Listrik

36

9

Jenis bahan bakar untuk memasak;

a. Gas> 3kg

5

b. Gas 3 kg

10

c. Kayu bakar / Arang

15

10

Kepemilikan kartu jaminan perlindungan sosial

a. Tidak mendapat program

3

b. Mendapatkan 1 program

6

c. Mendapatkan 2 program

9

d. Mendapatkan 3 program

12

e. Mendapatkan 4  program

15

f. Mendapatkan 5 program

18

11

Pendidikan terakhir kepala rumah tangga

a. Sarjana

2

b. Diploma

4

c. SMA/SMK//SMALB/Paket C/M Aliyah

6

d. SMP/SMPLB/Paket B/M Tsanawiyah

8

e. SD/SDLB/Paket A/M Ibtidaiyah

10

f. Tidak sekolah/Tidak Tamat SD Sederajat

12

12

Kepemilikan asset berupa hewan ternak

a. Kambing dan sapi

4

b. Sapi

8

c. Kambing

12

d. Tidak memiliki

16

13

Kepemilikan asset berupa elektronik

a. Laptop/PC

4

b.Mesin cuci

8

c. Kulkas

12

d. Tidak memiliki

16

14

Kepemilikan tabungan emas dan uang

a. Emas> 9 gram dan uang/tabungan > 5 juta

4

b. Uang/tabungan > 5 juta

8

c. Emas < 9 gram

18

d. Tidak memiliki

16

15

Kepemilikan sarana transportasi

a. Mobil

4

b. Mesin perahu

8

c. Sepeda motor

12

d. Tidak memiliki

16

NO

INDIKATOR

SKOR

16

Kepemilikan lahan

a.  > 1.000 m2

3

b. 500 - 1.000 m2

6

c. < 500 m2

9

d. Tidak memiliki

12

17

Jumlah anggota dalam KK/Rumah tangga

a. 1 - 3 orang

8

b.orang

16

c. 5 orang

24

d. Lebih dari 6 orang atau Lansia Sebatangkara

32

18

Status pekerjaan kepala keluarga

a. Pedagang/pedagang besar

8

b. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/Anggota legislatif/profesional/pensiunan

16

c. Karyawan/pegawai swasta/ perangkat desa

24

d. Pedagang kecil

32

e. Petani pemilik lahan

40

f. Buruh (Tani/Bangunan/Pramuniaga,dll)

48

19

Anggota keluarga menderita penyakit kronisk katastropik

a. Tidak ada

9

b. penyakit Gula/diabetes melitus

18

c. Jantung/stroke

27

d. Penyakit komplikasi

36

e. Gagal ginjal/ kanker

45

INFORMASI TAMBAHAN :

Dengok, ………………………                        

                                                                                                         ( ……………………… )